La herida que no cierra: cuándo deja de ser cuestión de paciencia

Hay una frase que se repite en las consultas y que hace perder meses: «es que cicatrizo lento».

Casi nunca es eso. Una herida que lleva más de cuatro a seis semanas sin cerrar no es una herida lenta: es una herida con una causa detrás que sigue actuando. Encontrar esa causa es la mitad del tratamiento, y hasta que no se encuentra, ninguna crema va a servir.

Por qué el cuerpo no la cierra

Las heridas crónicas más frecuentes son la úlcera del pie diabético, la úlcera venosa de la pierna, la úlcera por presión —la escara del paciente encamado— y las heridas complejas tras un traumatismo, una cirugía o una infección.

Todas tienen algo en común: el cuerpo tiene la capacidad de cerrarlas y no lo hace porque hay algo que se lo impide. Puede ser falta de riego, presión mantenida sobre la zona, infección del hueso, azúcar descontrolada, tejido muerto, desnutrición o tabaco. Casi siempre es más de una cosa a la vez.

Si se cubre una úlcera por presión sin resolver la presión, si se injerta un pie diabético sin estudiar la circulación, o si se cierra una herida sobre un hueso infectado, el fracaso es cuestión de tiempo.

Eso explica lo que más frustra a los pacientes y a sus familias: heridas que se cierran y se vuelven a abrir a los pocos meses. No es mala suerte. Es que se trató la herida y no el motivo.

El pie diabético, que en el Perú es el caso más grave

Con la prevalencia de diabetes que tenemos, el pie diabético es la causa más frecuente de herida crónica y también la que más amputaciones evitables produce.

Lo que lo vuelve peligroso es que no duele. La neuropatía quita la sensibilidad protectora, así que una ampolla por un zapato nuevo, una piedra dentro de la zapatilla o una uña mal cortada pasan desapercibidas. Cuando se ve la herida, lleva semanas abierta y a veces ya ha llegado al hueso.

Cuándo hay que consultar el mismo día, no la semana que viene

• Cualquier herida en el pie de una persona con diabetes, por pequeña que parezca y aunque no duela.
• Enrojecimiento que se extiende alrededor de la herida, o una línea roja que sube por la pierna.
• Mal olor, secreción purulenta o cambio de color del tejido a gris o negro.
• Hinchazón súbita del pie, con o sin fiebre.
• Se ve hueso o tendón en el fondo de la herida.
• Descontrol brusco del azúcar sin otra explicación: a veces es la primera señal de una infección profunda.

Lo que se hace, y en qué orden

El orden es lo que diferencia un tratamiento que funciona de uno que entretiene:

1. Buscar la causa. Circulación, presión, infección del hueso, control metabólico, estado nutricional. La primera consulta no se centra en qué crema usar, sino en por qué esta herida no cierra.
2. Corregirla. Revascularizar si falta riego, descargar la zona si hay presión, tratar la osteomielitis, ajustar el azúcar, mejorar la nutrición, dejar el tabaco.
3. Limpiar. Retirar el tejido muerto, que es un obstáculo físico y un caldo de cultivo.
4. Cerrar. Directamente, con injerto o con colgajo, según lo que haya debajo. Esto es lo último, no lo primero.
5. Prevenir. Calzado adaptado, superficies de apoyo, cambios posturales, controles periódicos.

La descarga es la parte que más se incumple

Y es la que más determina el resultado. Una úlcera plantar no cierra si se sigue caminando sobre ella, por buena que sea la curación. Una escara sacra no cierra si el paciente sigue sentado sobre ella seis horas al día.

Es tedioso, es incómodo y es lo que decide si la herida se cierra o se vuelve a abrir. En el paciente encamado, la responsabilidad recae sobre la familia y conviene decirlo abiertamente desde el principio.

Lo que no se promete

Hay que decir también lo difícil. En casos avanzados de pie diabético con infección del hueso o mala circulación, la amputación de un dedo o de parte del pie puede ser el tratamiento correcto, y a veces el único que evita perder más adelante toda la extremidad. Decirlo antes forma parte del trato honesto.

No se promete un cierre definitivo ni una piel como la original: se busca cerrar la herida de forma estable y conservar la función. Y en el pie diabético y en el paciente encamado, los controles son de por vida. La prevención no termina.

Lo que sí vale la pena repetir: casi todas las amputaciones que vemos llegaron tarde. Seis semanas es el plazo. Si tienes diabetes, no esperes seis semanas: ve con la ampolla.