Una herida que lleva más de cuatro a seis semanas sin cerrar no es una herida lenta: es una herida con una causa detrás que sigue actuando. Encontrar esa causa es la mitad del tratamiento.
Las heridas crónicas más frecuentes son la úlcera del pie diabético, la úlcera venosa de la pierna, la úlcera por presión —la escara del paciente encamado— y las heridas complejas tras un traumatismo, una cirugía o una infección. Todas tienen algo en común: el cuerpo tiene la capacidad de cerrarlas, y no lo hace porque hay algo que se lo impide. Puede ser falta de riego, presión mantenida sobre la zona, infección del hueso, azúcar descontrolada, tejido muerto, desnutrición o tabaco. Casi siempre es más de una cosa a la vez.
Esto explica algo que frustra mucho a los pacientes y a sus familias: heridas que se cierran y se vuelven a abrir a los pocos meses. Si se cubre una úlcera por presión sin resolver la presión, si se injerta un pie diabético sin estudiar la circulación, o si se cierra una herida sobre un hueso infectado, el fracaso es cuestión de tiempo. Por eso la primera consulta no se centra en qué crema usar, sino en por qué esta herida no cierra. En el Perú, con la prevalencia de diabetes que tenemos, el pie diabético es la causa más frecuente y también la que más amputaciones evitables produce.
Suele ayudar cuando hay
- Herida que lleva más de cuatro a seis semanas sin cerrar.
- Úlcera del pie diabético, con o sin exposición de hueso o tendón.
- Úlcera por presión en sacro, talón, cadera o isquion.
- Úlcera venosa de la pierna que no responde al tratamiento compresivo.
- Herida con exposición de hueso, tendón, placas o prótesis.
Conviene valorar antes si
- Circulación arterial insuficiente: hay que revascularizar antes de operar.
- Infección del hueso no tratada, que hace fracasar cualquier cierre.
- Diabetes descompensada o desnutrición marcada.
- Presión mantenida que no se puede eliminar en el domicilio.
- Consumo de tabaco activo, que multiplica el riesgo de fracaso.
Ninguno de estos puntos descarta por sí solo el procedimiento; todos cambian la conversación.
Cómo se cierra
Se elige lo más sencillo que resuelva el problema, no lo más elaborado.
Desbridamiento y curaciones
Retirar el tejido muerto e infectado y preparar el lecho. Con frecuencia se combina con terapia de presión negativa.
Injerto de piel
Cuando el lecho está limpio y bien vascularizado. Cierre sencillo, sin volumen y sin resistencia a la presión.
Colgajo
Cuando hay hueso, tendón o material expuesto, o la zona soporta presión. Aporta tejido propio con su circulación.
La causa antes que el cierre
El orden no se altera. Antes de plantear cualquier cierre se estudia la circulación de la zona —en la pierna y el pie, con estudio vascular—, se descarta infección del hueso, se controla la glucosa y el estado nutricional, y se elimina la presión si es una úlcera por decúbito. Operar sobre una causa activa es programar una recidiva y someter al paciente a una cirugía inútil.
Cuando la causa está controlada, la técnica sigue la regla de lo más simple que funcione: cierre directo si se puede, injerto si el lecho está limpio, y colgajo cuando hay estructuras nobles expuestas o la zona va a soportar presión de forma habitual. Una úlcera sacra cubierta con un injerto delgado se vuelve a abrir en cuanto el paciente se siente; ahí hace falta almohadillado, es decir, un colgajo con grosor.
La terapia de presión negativa es una herramienta muy útil para preparar el lecho y reducir el tamaño de la herida, pero no es un tratamiento definitivo por sí sola ni sustituye a la corrección de la causa. Y en el pie diabético, el reparto de la presión al caminar y el calzado adecuado forman parte del tratamiento tanto como la cirugía.
Cómo es el proceso
Un tratamiento escalonado, con más de una intervención en la mayoría de los casos.
Estudio de la causa
Valoración de la circulación, cultivo si hay infección, estudio del hueso y control de la diabetes y la nutrición.
Preparar la herida
Desbridamiento del tejido muerto, control de la infección, curaciones y terapia de presión negativa cuando está indicada.
Cierre
Injerto o colgajo según la zona y lo que quede expuesto. En algunos casos se hace en más de un tiempo quirúrgico.
Prevención
Descarga de la presión, calzado adecuado, control metabólico y revisiones periódicas. Es lo que evita que vuelva.
Qué esperar
Los plazos son más largos que en otras cirugías porque el terreno está comprometido.
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Semanas 1 a 2
Reposo y descarga estricta de la zona operada. Curaciones frecuentes y vigilancia de la circulación del colgajo o del injerto.
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Semanas 3 a 6
Cicatrización progresiva. Se reintroduce el apoyo o la sedestación de forma gradual y controlada.
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Meses 2 a 4
Consolidación del cierre. Adaptación del calzado o de la superficie de apoyo y retorno progresivo a la actividad.
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Después
Controles periódicos de por vida en el pie diabético y en el paciente encamado. La prevención no termina.
Riesgos y lo que no se promete
Fallo parcial o total del injerto o del colgajo, infección, dehiscencia de la sutura, hematoma, problemas en la zona donante y necesidad de reintervenir. En pacientes con mala circulación, diabetes o desnutrición, el riesgo de fracaso es notablemente mayor que en una cirugía sobre tejido sano.
Recidiva de la úlcera, que es el riesgo más característico de este grupo de heridas y depende en gran medida de que la causa se mantenga controlada después: la descarga de la presión, el calzado, el control de la glucosa y el abandono del tabaco pesan tanto como la cirugía.
En casos avanzados de pie diabético con infección del hueso o mala circulación, la amputación de un dedo o de parte del pie puede ser el tratamiento correcto, y a veces el único que evita perder más adelante toda la extremidad. Decirlo antes forma parte del trato honesto. No se promete un cierre definitivo ni una piel como la original: se busca cerrar la herida de forma estable y conservar la función. Estos riesgos se reducen corrigiendo la causa antes de operar y manteniendo la prevención después. No se eliminan. Los que aplican a tu caso constan por escrito en el consentimiento informado.
La información de esta página es orientativa y no sustituye una consulta médica presencial. El acto médico es una obligación de medios, no de resultado.
Lo que más preguntan
Porque hay algo que se lo impide: falta de riego, presión mantenida, infección del hueso, azúcar descontrolada, tejido muerto, desnutrición o tabaco. Casi siempre más de una cosa a la vez.
La primera consulta busca identificar esas causas, porque cerrar la herida sin corregirlas garantiza que se vuelva a abrir.
Es lo más frecuente cuando se trata la herida y no la causa. Una úlcera por presión que se cubre sin eliminar la presión, o un pie diabético que se injerta sin estudiar la circulación, se reabren en cuanto la vida vuelve a la normalidad.
Por eso la descarga, el calzado y el control metabólico forman parte del tratamiento, no son recomendaciones opcionales.
La mayoría de los pies diabéticos tratados a tiempo se salvan. Lo que más aumenta el riesgo es llegar tarde, con infección del hueso o con mala circulación no corregida.
En casos avanzados, amputar un dedo o parte del pie puede ser lo correcto para conservar el resto de la extremidad. Si ese es el escenario, se dice claramente antes, no después.
Ayudan a preparar la herida, pero ninguno cierra una úlcera cuya causa sigue activa. Se han gastado muchos meses y mucho dinero cambiando de apósito sin estudiar la circulación.
Los apósitos y la terapia de presión negativa son herramientas dentro de un plan, no el plan.
¿Tu duda no está aquí? Hay más respuestas en las preguntas frecuentes.
